新規カウンセリング受付フォーム【松本智子】

カウンセリングで相談したい内容をご記入後ください。

その後、カウンセリングを効果的、倫理的に行っていくために下記のカウンセリング同意書をよくお読みください。

この同意書をご理解・同意の上でチェックを入れ、ご署名を確認後にカウンセリング日時のご予約と、料金のお支払いをお願いいたします。

名前 *
メールアドレス *
ご年齢 *
ご職業
これまでの精神科心療内科受診歴、カウンセリングを受けた経験 *
ご相談内容 *
希望するセッション回数（例：1−5回、10月までになど）※初回におよその目安を決めます *

オンラインカウンセリング同意書

以下項目への、同意とチェックをお願いします。 *
ご利用者が18歳未満の場合、保護者の同意が必要となります。
現在、ほかの医療機関でメンタルのご診療を受けている場合には、担当医へ必ずご相談のうえでご利用ください。
利用者が2回連続してキャンセルした以後は、新たな予約を受け付けないことがあります。
当方のオンラインカウンセリングは医療保険の対象外であり、自由診療です。
当方のカウンセリングは、ご相談の問題を改善するために、できる限りの尽力を致しますが、終結時の効果や完治を保証するものではありません。
当方のカウンセリングは、ご利用者の判断にて途中終了ができます。また、カウンセラー側の判断や個人的な問題にて途中でお断りせていただく場合もございます。この場合、それまでのセッションのために支払われた料金の返金はできません。
飲酒や違法薬物を使用した状態でのご利用や、セクハラやパワハラに相応するとカウンセラーが判断できる場合、ご利用をお断りいたします。
カウンセリングが進むにつれて、不快な気持ちが起きてくることもあります。それらを我慢せずに勇気をもってカウンセラーに対して表明し、言葉にしていくこと、話し合っていくことは、とても大切な作業であるとご理解ください。
中島心理相談室は守秘義務を厳守いたします。当方がご利用者より得たご相談内容は、責任をもって保管し、情報を保護いたします。ただし、ご利用者側や、当社が利用しているWEBサービスの責によるものは、それぞれの責任となります。
自傷願望や他害行為願望が強い場合、社会的道義に従って守秘義務を解除する場合があります。
録音・録画機器などでカウンセリングセッション場面を直接的に記録する場合は、事前に、ご利用者とカウンセラーとの両者で同意が得られる場合のみとします。録音や録画をする場合、当方の許可なくその情報を公にする行為は厳禁いたします。
学会発表や論文発表にて、利用状況などの情報を使用することがあります。その際は個人の情報が特定できないように十分な配慮をいたします。どうぞご了解ください。
カウンセリングを通して、さまざまな決断をされることもあるかもしれませんが、最終的な決定とそれに基づく結果に対する責任はクライエントご本人に帰することをご了承ください
本同意書への同意日時を西暦でご記入ください。（例：2022/12/01） *
同意者ご本人のお名前 *
保護者の方のお名前（18歳未満の場合は、保護者の同意が必要です）
ご都合のよろしい日時の候補を2～3つお知らせください(原則、土日祝日をお願いしています。土日祝日が難しい場合はご相談ください)。 *
Contact Us
Jicoo